jeudi 28 novembre 2013

Infos santé-Cholestérol, nouvelles recommandations américaines


Cholestérol, nouvelles recommandations américaines

Ces nouvelles recommandations entérinent l'abandon de valeurs cibles en "bon" et "mauvais" cholestérol. Et préconisent un usage étendu des statines.
Les statines, qui abaissent le taux de LDL-cholestérol sanguin, devraient maintenant être prescrites à quelque 33 millions d’Américains sans maladie cardiovasculaire qui présentent un risque de 7, 5% ou plus de faire un accident cardiaque ou un AVC dans les 10 prochaines années.

Il aura fallu près de 10 ans pour que l'American College of Cardiology (AAC) et l'American Heart Association (AHA) éditent ces nouvelles recommandations ("guidelines"). Leur impact se fera probablement sentir au-delà de la seule communauté cardiologique américaine : quelles seront leur répercussion en France et en Europe ?

Jusqu'à présent, l'objectif d'un traitement était d’atteindre un taux souhaité ou idéal de "bon" cholestérol (comme on appelle improprement le HDL-cholestérol) et de "mauvais" cholestérol (LDL-cholestérol; les recommandations européennes de 2012 préconisent ainsi un taux de LDL-cholestérol inférieur à 0,7g par litre ou sa réduction d’au moins 50% si le risque cardiovasculaire est très élevé). Ces objectifs chiffrés sont désormais abandonnés. «  Nous n’avons pas pu établir de preuve solides concernant les valeurs cibles » commente notamment l'un des experts américains.
Il était jusqu'à présent recommandé de débuter un traitement par statine lorsque le risque de faire un accident cardiaque ou un AVC dans les 10 ans à venir était estimé à 20%. Le seuil est désormais abaissé à 7,5%. 

Voici les principales modifications des nouvelles "guidelines" conjointes de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association :
  • Abandon de valeurs cibles du taux de LDL-cholestérol et HDL-cholestérol à atteindre sous traitement.
  • Ajout au classique calcul du risque de développer un accident cardiovasculaire celui de la mesure de faire un accident vasculaire cérébral (AVC).
  • Montée en puissance du régime méditérannéen.
  • Modification des valeurs seuils de l’indice de masse corporelle (IMC) à partir desquelles débuter un traitement dans l’obésité.
Ces recommandations concernent le cholestérol, l’obésité, l’évaluation du risque et le mode vie.

  • Prescrire plus largement les statines
Les statines, qui abaissent le taux de LDL-cholestérol sanguin, devraient maintenant être prescrites à quelque 33 millions d’Américains sans maladie cardiovasculaire qui présentent un risque de 7,5 % ou plus de faire un accident cardiaque ou un AVC dans les 10 prochaines années. Il s’agit là d’un changement important car il était auparavant recommandé de débuter un traitement par statine lorsque le risque à 10 ans était estimé à 20%.
Oubliées aussi les recommandations qui demandaient aux médecins d’avoir pour objectif de faire diminuer les taux de LDL-cholestérol à moins de 1g/L et même dans l’idéal à 0,7 g/L.
Selon les rédacteurs des nouvelles recommandations, il n’y a simplement aucune preuve sur la base des essais qu’un traitement anti-cholestérol doive parvenir à une certaine valeur cible de cholestérol sanguin pour être efficace. En d’autres termes, il n'est pas démontré qu'une diminution du risque soit effective si le HDL-cholestérol atteint 0,7 ou 0,9 g/L sous traitement.
« Nous avons délibéré pendant des années et n’avons pu réussi à établir de preuve solides concernant les valeurs cibles », indique le Dr Neil Stone de la Northwestern University (Chicago). Ce que confirme le Dr Nissen de la Cleveland Clinic (Ohio), estimant au sujet des anciennes recommandations que  : « ce n’était pas de la science. Les anciens comités les ont établi à partir de rien ».
Résultat : les recommandations 2013 conjointes ACC/AHA, publiées à la fois dans le Journal of the American College of Cardiology et Circulation, ne préconisent aucun objectif chiffré quant au taux de LDL-cholestérol ou d’autres paramètres tant en termes de prévention primaire (chez les sujets indemnes d’accident cardiovasculaire, comme souffrant déjà de maladie cardiovasculaire). Les recommandations n’ont donc pas validé l’adage selon lequel « plus le taux de LDL-cholestérol est bas, mieux c’est » (« the lower, the better »).

  • Evaluer le risque d’infarctus, mais aussi celui d’AVC
Par ailleurs, jusqu’à présent, les recommandations ne considéraient que le risque d’accident cardiovasculaire et non celui d’accident vasculaire cérébral. Les patients peuvent calculer leur risque sur 10 ans de faire une attaque cardiaque ou cérébrale en utilisant des équations de risque.
Populations à risque. Celles-ci prennent en compte l’appartenance ethnique, le sexe, l’âge, le taux de cholestérol total, du HDL-cholestérol, la pression artérielle, l’utilisation des médicaments anti-hypertenseurs, l’existence d’un diabète ou d’un tabagisme. Sont potentiellement concernées les femmes blanches de plus de 60 ans qui sont fumeuses et ont une hypertension artérielle ou bien les hommes noirs âgés de plus de 50 ans hypertendus. C’est la première fois qu’il est possible de calculer le risque cardiovasculaire (infarctus et AVC) pour les sujets afro-américains, dont le risque est plus élevé que chez les sujets caucasiens.
Par ailleurs, une équation est disponible pour évaluer le risque au cours de la vie de développer un accident cardio ou neurovasculaire, à partir de l’âge de 20 ans.
Au total, les recommandations américaines intègrent donc l’impact cumulé au cours de la vie de l’ensemble des facteurs de risque pour un individu donné. En d’autres termes, il s’agit donc, selon l’âge de l’individu, de déterminer le niveau de risque que lui ont conféré tout au long des années l’effet synergique de multiples facteurs de risque (taux de cholestérol, pression artérielle, diabète, tabagisme, etc.). Ceci représente une importante évolution conceptuelle dans la prise en charge globale des patients à risque cardiovasculaire.

  • Traitement par statine : quatre populations de patients
« Certes, les statines réduident le taux de cholestérol, mais en fait elles ciblent le risque cardiovasculaire global », souligne le Dr Lloyd-Jones de la faculté de médecine Feinberg de la Northwestern University à Chicago.
Les nouvelles recommandations préconisent un traitement par statine dans les quatre catégories suivantes :
  • Patients sans maladie cardiovasculaire ou diabète, âgés de 40 à 75 ans, qui présentent un risque d’au moins 7,5% de faire une attaque cardiaque ou un AVC dans les dix prochaines années.
  • Patients qui ont déjà fait un infarctus du myocarde, un AVC ou souffrant d’une angine de poitrine instable, d’une maladie artérielle périphérique, un accident vasculaire transitoire (symptômes spontanément résolutifs du fait d’une réduction soudaine de l’apport de sang au cerveau), une intervention chirurgicale pour rétablir la circulation coronaire ou d’une autre artère périphérique (au niveau des membres inférieurs par exemple).
  • Sujets de 21 ans et plus avec un taux très élevé de LDL-cholestérol ("mauvais" cholestérol), égal ou supérieur à 1,9 g/L, comme ceux avec une hypercholestérolémie familiale
  • Individus avec un diabète de 1 ou de type 2 âgés de 40 et 75 ans (avec un taux de LDL-cholestérol compris entre 0,7 et 1,89 g/L, sans signe de maladie cardiovasculaire).
Chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire imputable à l’athérosclérose, une statine devrait être utilisée pour atteindre une réduction de la concentration en LDL-cholestérol d’au moins 50%, sauf contre-indications ou survenue d’effets secondaires. Dans ce cas, les médecins devraient avoir recours à un traitement plus léger en statine. De même, chez les patients dont les taux de HDL-cholestérol (HDL-C) dépasse 1,9 g/L, une statine à posologie élevée est recommandée pour abaisser de moitié les concentrations de HDL-C.
Chez les patients diabétiques, il est recommandé de prescrire une statine qui diminue le taux de LDL-cholestérol de 30 à 49% et d’utiliser un traitement à posologie plus élevée lorsque le patient coure un risque de plus de 7,5% de développer une maladie cardiovasculaire dans les dix ans.
L'obésité traitée comme une maladie. C'est ce qui ressort des nouvelles "guidelines", qui précisent que tout américain devait chaque année savoir où en est son IMC, qui est un indicateur d’une possible obésité basée sur le poids et la taille. Les personnes avec un IMC égal ou supérieur à 30 sont considérées comme obèses et doivent être traitées (78 millions d’individus aux États-Unis). Les recommandations soulignent enfin l’importance d’une hygiène alimentaire et de l’exercice physique. Elles insistent notamment sur le fait que la consommation de viande rouge et d’aliments et de boissons sucrées devrait être limitée, et que celle de fruits, de légumes, de céréales complètes, de produits à faible teneur lipidique, de noix, de volaille et de poissons devrait en revanche être encouragée. La consommation de sel devrait également être limitée.


Source : sciencesetavenir.com

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